各种软组织的缝合技术

　　(一)皮肤的缝合

　　缝合前创缘必须对好,缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢,以免皮下组织内遗留空隙,滞留血液或渗出液易引起感染。两侧针眼离创缘0.5-1cm,距离要相等,针的穿入与穿出都要与皮肤表面垂直,皮肤缝合采用间断缝合,缝合后应在创缘侧面打结,打结不能过紧。皮肤缝合完毕后,用有齿镊或止血钳对创口进行校正,防止造成皮缘的外翻、内卷或彼此重叠现象,以致影响愈合,必须再次将创缘对好。

　　(二)皮下组织的缝合

　　缝合时要使创缘两侧皮下组织相互接触,一定要消除组织的空隙。使用可吸收性缝线,打结应埋置在组织内。

　　(三)筋膜的缝合

　　筋膜缝合应根据其张力强度选用不同的方法。筋膜的切口应该与张力线平行,不能垂直于张力线。所以,筋膜缝合时要垂直于张力线,使用间断缝合。大量筋膜切除或缺损时,缝合使用垂直褥式或近远一远近等张力缝合法。

　　(四)肌肉的缝合

　　肌肉缝合要求将纵行纤维紧密连接,瘢痕组织生成后,不能影响肌肉收缩功能。缝合时,应用结节缝合分别缝合各层肌肉。宠物手术时,肌肉一般是纵行分离而不切断,因此肌肉组织经手术细微整复后,可不需要缝合。对于横断肌肉,因其张力大,应该在麻醉或使用肌松剂的情况下连同筋膜一起缝合,进行结节缝合或水平褥式缝合。

　　(五)腹膜的缝合

　　犬的腹膜具有特殊性质,缝合时可以考虑单层腹膜缝合。腹膜缝合必须完全闭合,不能使网膜或肠管漏出或钳闭在缝合切口处。

　　(六)血管的缝合

　　血管缝合常见的并发症是出血和血栓形成。操作要轻巧、细致,不得损伤血管壁。血管断端吻合要严格执行无菌操作,防止感染。血管内膜紧密相对,因此血管的边缘必须外翻(图2-47),让内膜接触,外膜不得进入血管腔。缝合处不宜有张力,血管不能有扭转。血管吻合时,应该用弹力较低的无损伤的血管夹阻断血流。缝合处要有软组织覆盖。

　　(七)神经的缝合

　　图2-47血管水平褥式外翻缝合

　　神经缝合依损伤程度不同,可分为端端缝合和部分端端缝合两种。

　　1.端端缝合

　　端端缝合用以修复神经干完全断裂。对新鲜损伤,经清创后,用利刃修切神经干两断端,使断面整齐,然后在神经两端的内外侧各缝一针,作为固定牵引线,按2~3mm的针距、2mm左右的边距,用细丝线做结节或单纯连续缝合。前侧缝合完毕后,调换固定缝线,使神经翻转180°以同法缝合后侧(图2-48)。

　　缝合后,神经应置于健康肌肉或皮下组织内覆盖。

　　图2-48神经端端缝合

　　(1) 新鲜神经损伤的处理(2)神经端端缝合法:A.定点缝合B.缝合前侧C.缝合后侧

　　2.部分端端缝合

　　部分端端缝合用于修复部分断裂的神经干,对新鲜的神经部分切割断面整齐者,可直接做结节缝合。反之,用利刃切除损伤部分,再行部分端端缝合。对晚期神经部分断裂伤,应将神经充分显露并游离出来,在健康与损伤的交界处,纵切神经外膜,仔细地分开损伤与正常的神经束,切除神经纤维瘤或瘢痕组织,将两断端对合后做结节缝合(图2-49)。缝合时要消除部分张力,以免断端接触不良妨碍神经再生。

　　图2-49神经部分端端缝合

　　(1)损伤断面整齐者可直接缝合(2)断面有挫伤者,经清创并切除损伤部分再缝合

　　(3)对陈旧性神经部分损伤缝合时,先切除神经纤维瘤或癞痕组织,再行部分端端缝合

　　(八)腱的缝合

　　腱的断端应紧密连接,如果末端间有裂缝被结缔组织填补,将影响腱的功能。操作要轻柔,不能使腱的末端受到挫伤而引起坏死。缝合部位周围粘连会妨碍腱愈合后的运动,因此,腱的缝合要求腱鞘要保留或重建;腱、腱鞘和皮肤缝合部位,不要相互重叠,以减少肌腱周围的粘连,手术必须在无菌操作下进行。腱的缝合使用白奈尔( Bunnell)氏缝合,缝线放置在腱组织内,保持腱的滑动功能(图2-50)。腱鞘缝合使用结节缝合和非吸收性缝合材料,特别使用特制的细钢丝缝合。肢体固定是非常重要的,至少要进行肢体固定3周,使缝合的腱织不能有任何张力。

　　(九)空腔器官的缝合

　　空腔器官(胃、肠、子宫、膀胱)的缝合,根据空腔器官的生理解剖学和组织学特点,缝合时要求良好的密闭性,防止内容物泄漏;保持空腔器官的正常解剖组织学结构和蠕动收缩功能。因此,对于不同动物和不同器官,缝合要求是不同的。

　　胃缝合

　　胃内具有高浓度的酸性内容物和消化酶。缝合时要求良好的密闭性,防止污染;缝线要保持一定的张力强度,因为术后动物呕吐或胃扩张会对切口产生较强压力;术后胃腔容积减少,对动物影响不大。因此,胃缝合第一层采用连续全层缝合或连续水平褥式内翻缝合。第二层缝合在第一层上面,采用浆肌层间断或连续垂直褥式内翻缝合

　　2.小肠缝合

　　小肠缝合后3-4h,纤维蛋白覆盖密封在缝线上,产生良好的密闭条件,术后肠内容物泄漏发生机会较少。由于小肠肠腔较小,缝合时要特别注意防止造成肠腔狭窄。犬、猫的小肠缝合使用单层对接缝合,肠管外用网膜覆盖,并用2针可吸收缝线将网膜与肠系膜固定在一起。常用压挤缝合法,能达到良好对接,不易发生泄漏、狭窄和感染。缝合切口愈合快,有少量纤维结缔组织沉积,反应轻微,愈合后癜痕较小,肠腔直径变化很小。

　　3.大肠缝合

　　大肠内容物呈固态,细菌含量多。大肠缝合的并发症是内容物泄漏和感染。内翻缝合是唯一安全的方法。内翻缝合部位血管受到压迫,血流阻断,术后第3天黏膜水肿、坏死,第5天内翻组织脱落。黏膜下层、肌层和浆膜保持接合强度。术后14d左右癞痕形成,炎症反应消失。

　　4.子宫缝合

　　剖腹取胎术实行子宫缝合有其特殊的意义,因为子宫缝合不良会导致母畜不孕、术后出血和腹腔内粘连。犬、猫子宫空腔器官缝合时,要求使用小规格缝线,因为大规格缝线通过组织时,对组织损伤严重空腔器官缝合的缝合材料选择是重要的,应该选择可吸收性缝合材料,常使用聚乙醇酸缝线,具有一定张力强度,有特定的吸收速率,不易受蛋白水解酶或感染影响,操作方便。但是不宜暴露到膀胱和尿道内。铬制肠线也常用于胃、肠道手术,但是不能暴露到胃、肠道内,否则易受到胃、肠酶的作用很快丧失张力强度。

　　丝线常用于空腔器官缝合,操作方便,打结确实,但是易发生感染,因此应该注意无菌技术。丝线用于膀胱和胆囊缝合时,不要暴露到膀胱和胆囊内,以防诱发结石形成。空腔器官缝合时,最好使用无损伤性缝针、圆体针,以减少组织损伤。

　　(十)实质器官的缝合

　　实质器官包括肝、肾、脾等组织。由于不同的器官组织解剖结构不同,其缝合方法是不同的。肝脏的缝合分为两种情况:浅表裂创,创面无活动性出血,可用1/0号肠线做结节缝合修补,每针相距1~1.5cm;较深裂创,可做褥式缝合肝组织小范围缺损,可在创面填塞带蒂大网膜后,再以1/0号肠线做创口两侧贯穿缝合,缝线先穿过大网膜,后穿过肝实质;肝组织完全断裂,创面有活动性出血,应该先结扎出血点,将血管从创面钝性分离,结扎,然后以1/0号肠线平行创缘做一排褥式缝合,再在上述褥式缝合外方,以1/0号肠线做两侧贯穿缝合使创口对合(图2-51)。

　　肾组织切开后,对小的出血点,压迫止血即可,然后用手指将两瓣切开肾组织紧密对合,轻轻压迫,用纤维蛋白胶接起来,不需要肾组织褥式缝合,只需要连续缝合肾脏被膜,称为无缝合肾切开闭合。