缝合材料和组织黏合
来源：未知 |发布时间：2019-08-13 10:11|点击:次
缝合( sutures)是将已切开、切断或因外伤而分离的组织、器官进行对合或重建其通道,保证良好愈合的基本操作技术。缝合可通过用缝线手工缝接吻合器或钉合器等方法来完成,兽医临床上主要采用手工缝合进行组织对合。
缝合的原则
缝合是封闭创伤、修复缺损及吻合重建的外科基本技术。缝合的目的在于:使分离的组织或器官对接,给组织的再生和愈合创造良好条件;保护无菌创免受感染;加速肉芽创的愈合;促进止血。
为了确保愈合,缝合时要遵守下列各项原则:
(1)严格遵守无菌操作。
(2)缝合前必须彻底止血,清除凝血块、异物及无生机的组织。
(3)为了使创缘均匀接近,在两针孔之间要有相当距离,以防拉穿组织.
(4)缝针刺入和穿出部位应彼此相对针距相等,否则易使创伤形成皱襞和裂隙。
(5)凡无菌手术创或非污染的新鲜创经外科常规处理后,可作密闭缝合;具有化脓腐败过程以及具有深创囊的创伤可不缝合,必要时作部分缝合。
(6)同层组织相缝合,除非特殊需要,不允许把不同类的组织缝合在一起。
(7)缝合、打结应有利于创伤愈合。如打结时既要适当收紧,又要防止拉穿组织,结要打在切口侧,不能打在切口上。缝合时不宜过紧,否则将造成组织缺血。
(8)创缘创壁应互相均匀对合,皮肤创缘不得内翻,创伤深部不应留有死腔、积血和积液。在条件允许时,可作多层缝合,正确与不正确的缝合见。
(9)缝合的创伤,若在手术后出现感染症状,应迅速拆除部分缝线,以便排出创液。
缝合材料和组织黏合剂
(一)繃合材料
兽医外科临床上,所应用的缝合材料种类很多。选择适宜的缝合材料是很重要的选择缝线应根据缝线的生物学和物理学特性、创伤局部的状态以及各种组织创伤的愈合速度来决定
1理想的缝合材料目前没有完全理想的缝合材料但是当前所使用的缝合材料,各自都具有其本身的优良特性。理想的缝合材料应该满足如下要求:①在活组织内具有足够的缝合创伤的张力强度;②对组织刺激性很小;③应该是非电解质、非毛细管性质、非变态反应和非致癌物质;④打结应该确实,不易滑脱;⑤容易灭菌,灭菌时不变性;⑥无毒性,不隐藏细菌;⑦理想的可吸收缝线应该在创伤愈合后30~60d内被吸收,被包埋的缝线没有术后并发症。
2继合材料分类按照缝合材料在动物体内能否被吸收分为两类:吸收性缝合材料和非吸收性缝合材料。缝合材料植入动物体内60d内发生变性,其张力强度很快丧失的为吸收性缝合材料。缝合材料在动物体内60d以后仍然保持其张力强度者为非吸收性缝合材料。缝合材料按照其材料来源分为天然缝合材料和人造缝合材料。
(1)天然吸收性缝合材料:肠线( surgical gut)是使用最多的天然吸收性缝合材料,由羊的肠黏膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成,主要为结缔组织和少量弹力纤维。肠线经过铬盐处理,减少被胶原吸收的液体,因此张力强度增加,变性速度减慢。因此,铬制肠线被吸收的时间长,对软组织的反应小肠线的种类分为4种。A型为普通型或未经铬盐处理,植入体内后3~7d被吸收,能引起严重的组织反应,张力强度很快丧失,手术时一般不使用。B型为轻度铬盐处理型,植入体内14d被吸收。C型为中度铬盐处理型,植入体内20d被吸收,是手术常用的肠线。D型为超级铬盐处理型,植入体内40d被吸收。
肠线的吸收:首先在组织内由酸的水解作用和溶胶原作用使分子键离断造成肠线张力强度丧失;其次,肠线植入体内后期,由于蛋白分解酶作用,使肠线被消化和吸收。当用肠线缝合胃壁时,在酸性胃蛋白酶的作用下,吸收速度加快;在被感染的创伤和血管丰富的组织可看到肠线过早地被吸收;蛋白氮缺乏的衰竭动物肠线吸收也加速。使用肠线时应注意下列5个问题
①从无菌包装内取出的肠线质地较硬,须在温生理盐水中浸泡片刻,待柔软后使用,但浸泡时间不宜过长,以免肠线膨胀、易断。
②不可用持针钳、止血钳夹持肠线,也不要将肠线扭折,以致皱裂、易断。
③肠线经浸泡吸水后发生膨胀,较滑,当结扎时,结扎处易松脱,所以须用三叠结剪断后留较长线头,以免滑脱。
④由于肠线是异体蛋白在吸收过程中可引起较大的组织炎症反应,所以一般多用连续缝合,以免线结太多致使手术后异物反应严重。
⑤在不影响手术效果的前提下,尽量选用细肠线。
肠线的缺点:易诱发组织的炎症反应,张力强度丧失较快有毛细管现象偶尔能出现过敏反应。肠线适用于胃肠、泌尿生殖道等空腔器官的缝合,不能用于胰脏手术,因肠线易被胰液消化吸收.
(2)人造吸收性缝合材料:聚乙醇酸缝线( polyglycolic acid,PGA)是此类缝线的代表,该缝线为一种非成胶质人造吸收性缝线,是羟基乙酸的聚合物。聚乙醇酸缝线的吸收方式是通过脂酶作用被水解而吸收,在碱性环境中水解作用很快,完全吸收为100~120d,吸收过程、炎症反应很轻微。试管内观察,聚乙醇酸水解产物是很有效的抗菌物质,在尿液里过早被吸收。聚乙醇酸缝线适用于清洁创和感染创的缝合,不适于缝合愈合较慢的组织(韧带腱),因为该缝线张力强度丧失较快。聚乙醇酸缝线的缺点:该缝线穿过组织时摩擦系数高,因此通过组织费力、缀慢,能切断脆弱组织。在使用前要浸湿,减少摩擦系数。该缝线打结不确实,打结时,每道结要注意拉紧,打三叠结,防止松脱
(3)天然非吸收性缝合材料
①丝线(silk):丝线是蚕茧的连续性蛋白质纤维,是传统的、广泛应用的非吸收性缝线。丝线有型号编制,使用时应根据不同的型号,用于缝合不同的组织。粗线为7~9号,抗张力为2.7~4.5kg,适用于大血管结扎,筋膜或张力较大的组织缝合;中等线为3~4号,抗张力为1.65kg,适用于皮肤、肌肉、肌腱等组织缝合;细线为0~1号,抗张力为0.9kg,适用于皮下、胃肠道组织的缝合;最细线为000~0000号,抗张力为0.5kg,适用于血管、神经缝合。
丝线刺激组织产生炎症反应,因为丝线具有较大固着y球蛋白的能力,最后导致产生一种急性炎症反应。
丝线的灭菌:高压蒸汽灭菌一般要求条件是6.67×10°Pa20min。煮沸灭菌对丝线影响较少,但重复煮沸,或时间过长,丝线膨胀,拉力减弱。
丝线优点:价廉,广泛应用;容易消毒;编织丝线张力强度高,操作使用方便。打结确实。
丝线缺点:缝合空腔器官时,如果丝线露在腔内,易产生溃疡;缝合膀胱、胆囊时,易形成结石。因此,丝线不能用于空腔器官的黏膜层缝合,不能缝合被污染或感染的创伤。
②不锈钢丝( stainless steel):金属缝线已使用几个世纪,现在使用的不锈钢丝是唯一被广泛接受的金属缝线。适用于制作不锈钢丝的材料是铬镍不锈钢。有单丝和多丝不锈钢丝。不锈钢丝生物学特性为惰性,植入组织内不引起炎症反应。植入组织内,能保持其张力强度,适用于愈合缓慢的组织如筋膜、肌腱的缝合,皮肤减张缝合。该缝线操作困难,特别是打结困难,打结的锐利断端刺激组织,引起局部组织坏死。特别对于易活动的组织,打结断端要细致处理。缝合张力大的组织,应垫橡皮管,以防钢丝割裂皮肤。
③尼龙缝线( nylon):尼龙是由六次甲基二胺和脂肪酸制成。尼龙缝线分为单丝和多丝两种。其生物学特性为惰性,植入组织内对组织反应很小,张力强度较强。单丝尼龙缝线无毛细管现象,在污染的组织内感染率较低。单丝尼龙缝线可用于血管缝合,多丝尼龙缝线适用于皮肤缝合。但是不能用于浆膜腔和滑膜腔缝合,因为埋植的锐利断端能引起局部摩擦刺激而产生炎症或坏死。缺点:操作使用较困难,打结不确实,要打三叠结。
3.缝合材料的选择缝合材料的选择要根据缝合材料的生物学、物理学和兽医临床需要来决定。虽然没有理想的缝合材料,但选择缝合材料应遵循下列原则
(1)缝合材料张力强度丧失应该和被继合组织获得张力强度相适应:皮肤张力强愈合慢缝合材料强度要求较强,植入组织内,其强度要求保持时间较长。非吸收性缝线适用于皮肤缝合。胃、肠、子宫等组织脆弱,愈合快,要求缝线强度较小,植入组织内保持张力强度在14~21d,使用吸收性缝线适用于这些组织。
(2)缝线的生物学作用能改变创伤愈合过程:缝线的物理和化学性质,影响缝合组织抵抗创伤感染的能力。同样的缝合材料,单丝缝线耐受污染创比多丝缝线好。人造缝线抵抗创伤感染能力比天然缝线好。聚乙醇酸缝线、单丝尼龙等用于污染组织,感染率很低。膀胱、胆囊的缝合,使用丝线易形成结石。
(3)不同的组织使用不同的缝合材料:皮肤缝合使用丝线、尼龙等非吸收性缝线。皮下组织使用人造可吸收性缝线是适宜的。筋膜缝合、腹壁和许多其他部位的筋膜张力强度较大,愈合慢,需要缝线强度较强,应用中等规格尼龙等非吸收性缝线是适宜的。对张力较小部位的筋膜,可以应用人造可吸收性缝线。肌肉缝合应用人造可吸收性或非吸收性缝线。空腔器官缝合应用肠线、聚乙醇酸缝线和单丝非吸收性缝线。腱的修补通常应用尼龙、不锈钢丝等。聚丙烯缝线、尼龙缝线用于血管缝合。神经缝合要考虑对缝合组织无反应性,应用尼龙和聚丙烯缝线。
(二)组织黏合剂
组织黏合剂( tissue adhesives)历史悠久,大约在公元前3000年,埃及首次使用了称作医用黏合剂的混合物。近几十年才迅速发展,1909年 Bergel报道纤维蛋白粉末具有止血功能,随即应用于肝脏和大脑的止血,1940年 Young用于粘接神经和 Cronkite用于固定植皮,1945年 Katzin用纤维蛋白黏合家兔穿透性角膜移植切口,1949年 Ardis首次用a氰基丙烯酸酯黏合组织,直到1959年美国 Eastman910快速黏合剂(a氰基丙烯酸甲酯)问世,才实现了外科手术由缝扎到黏合的大革命。
1.组织黏合剂的分类组织黏合剂按其材料性质可分为化学黏合剂和生物黏合剂。化学黏合剂包括:氰基丙烯酸酯类黏合剂、聚氨酯类黏合剂、有机硅系黏合剂等。其中氰基丙烯酸酯类黏合剂( cyanoacrylates,CA)是发现最早、应用最广泛的化学黏合剂。生物黏合剂包括:纤维蛋白黏合剂( fibrin sealant,FS)贻贝黏蛋白黏合剂( mussel adhesive protein,MAP)等。其中FS是应用最早、最广泛的生物黏合剂。MAP已在进行基因工程研究和生产。理想的组织黏合剂应具备的性质:①安全、可靠、无毒性、无三致(致癌、致畸致突变);②具有良好的生物相容性,不妨碍组织的自身愈合;③无菌且可在一定时期内保持无菌;④在有血液和组织液的条件下可以使用;⑤在常温、常压下可以实现快速黏合;⑥具有良好的黏合强度及持久性,黏合部位具有一定的弹性和韧性;⑦达到使用效果后能够逐渐降解、吸收、代谢;⑧具有良好的使用状态并易于保存。
2.组织黏合剂的作用机理
(1)氰基丙烯酸酯类黏合剂:氰基丙烯酸酯在弱盐极性物质如水、醇等存在下,迅速发生阴离子聚合,能在瞬间发挥其强粘接作用。因为CA的a位碳原子上含有电负性极强的基团如一CN和一COOR,产生诱导效应,B位的碳原子有很强的吸电性,在微量阴离子存在下就能产生瞬间聚合反应,同时使聚合体形成多极性中心为与粘接对象产生界面粘接力提供了条件。CA在生物体组织上聚合最快因为蛋白质是生物体中各种细胞的基础物质,是氨基酸的线型聚合物,这类有机胺是CA单体聚合的催化剂,在常温下即可快速固化,而且体内的水分可加速这种固化反应。因此,CA具备了迅速胶接生物组织的特殊结构。
特点:使用方便,是单组分、液态、室温快速固化、黏合力强;使用量少,有良好的生物相容性;有止血作用和抑菌作用,本身无菌,对金黄色和白色葡萄球菌、四联球菌、枯草杆菌均有高度抑菌作用
(2)纤维蛋白黏合剂(FS):主要由3种成分组成:第1,纤维蛋白原,是FS的主要成分;第2,活性溶液包括凝血酶、钙离子、Ⅷ因子;第3,抗纤溶剂,主要为抑肽酶,用以抑制或减缓纤维蛋白溶酶原(纤溶酶)对凝块的降解。在使用过程中这些组分一经混合,在Ca2存在下会发生血凝的最后阶段反应,以凝血酶激活纤维蛋白原形成不溶性纤维蛋白凝块。该凝块可以把创口牢固地黏合在一起,起到防水、止血和促进愈合的作用。
特点:是利用两次止血原理的止血剂;黏合效果不受血小板减少等血液凝固障碍的影响;是液体,可适用于凹凸不平的或部位较深的伤口;能止血和黏合组织,促进创伤部位的愈合;组织亲和性好;无毒、无“三致”危险。
(3)贻贝黏蛋白黏合剂(MAP):海洋中蓝贻贝含有一种称为多元酚蛋白的特殊黏性蛋白物质,粘接强度很高,能在水中发挥作用,具有优良的防水性能。故此,在医用方面有极大的应用价值。
多酚蛋白是一种相对分子质量为130000的碱性蛋白质,富含脯/羟脯氨酸、丝氨酸、苏氨酸、赖氨酸、酪氨酸或3,4二羟基苯丙氨酸(多巴)以及丙氨酸。其中,含羟基的氨基酸高达60%~70%;脯氨酸残基大部分也经翻译后羟化修饰,而以3-或4-羟脯氨酸形式存在。羟脯氨酸能稳定多酚蛋白之间及其与胶原分子间的相互作用;而由酪氨酸羟化生成的多巴对MAP的防水性黏合及其内聚力起关键作用,这是因为后者的苯酚基团不但具有很强的金属鳌合能力,在材料表面形成不可逆的有机金属络合物,还与蛋白质等极性聚合物间形成很强的氢键结合。此外,在足丝胶固化过程中,部分多巴残基氧化生成邻位二醌,通过 Micheal加成反应与赖氨酸和半胱氨酸之间产生共价交联,进一步增加了它的内聚力。
