随着组织工程学、生物医学和生物材料学的快速发展,骨科植入物材料品种的不断増多,其用途也逐渐专一,同时各种材料需使用其配套工具,以满足各类新型手术开展的需求,因此外来器械作为固有名词出现。外来手术器械也称租赁器械,指非宠物医院自行采购、由厂家或经销商按需要以即时供货形式提供给宠物医院手术室临时使用的手术器械,如脊柱内固定手术器械、关节置换手术器械等,它是市场经济的产物一3。骨科外来器械在各医院间周转快、频率高,护士对器械验收标准把关难,易造成潜在感染隐患等问题,给手术室器械管理増加难度。2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中医疗侵权诉讼实施“举证责任倒置”和2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》的出台,医疗纠纷在逐渐增加。因此,骨科外来器械的科学管理应引起社会医疗机构和医务人员的高度重视。本文就目前骨科外来器械人员管理、库存管理、清洗灭菌管理和追溯管理等相关内容进行分析和综述,为降低骨科外来器械引起的医院感染提供帮助。
1.骨科外来手术器械管理人员资质
传统骨科外来器械的管理由厂商技术人员全程负责,据调查只有47.46%的医院对进入手术室跟台的厂商技术人员进行了医院感染控制、手术室知识的培训,仅32.20%的医院对厂商人员进行无菌知识、手术室基本常识、规章制度等方面进行资质考证。给相关手术患者带来极大的潜在危险,重危害患者生命和健康,部分人员缺乏相应医学基础知识厂商技术人员进入手术室,提高了骨科手术无菌技术操作的管理难度,同时对控制手术感染的发生增加了难度;轻者产生心理阴影和经济损伤,重者将会终身残疾,这是骨科植入手术发生感染带来的负面影响。巡回护士在手术过程中,身兼手术配合和对器械跟台技术人员的无菌操作管理工作,造成精力浪费。鉴于无器械公司技术人员资质认证标准,刘风霞等所在医院规定手术中外来器械的管理均由手术室护士完成,器械公司技术人员只有在特殊情况下方可跟台指导。这种方法在前期会给手术室护士造成一定的难题,器械护士对外来器械原理和使用方法充分了解,能做到术中配合准确及时,根据手术情况为医生提供参考意见,指导低年资医生正确使用方法,根据结构做好使用前最后一次质量把关,保证手术的无菌性。为了保障骨科外来器械的有效灭菌,上海瑞金医院建立一支骨科手术专业护理团队,由具有5年以上骨科手术室工作经验的护士参与骨科外来器械的管理。分别组成关节、骨病损伤和脊柱两大专业组,对每一名成员进行系统培训和考核,将过程控制贯穿于整个清洗灭菌过程,管理团队改进后连续一年内无差错发生,与改进前一年内差错发生率比较,差异有统计学意义(P<0.01),表明由专业人员进行骨科外来器械管理是可行的。
2.骨科外来器械的申请使用手续管理
传统的骨科外来器械使用方法是由手术宠物医生通知器械商临时送货,外来器械在多地区、多家医院使用,术中器械损坏未及时补充或不配套,临时外送器械供应商送货时间的随意性,导致清洗时间紧张,加之其品种多、结构复杂,使清洗不到位。器械的清洁程度不高、器槭损耗率高、术中等待时间长等都成为手术中的影响因素。把骨科外来器械以长期存放和临时外送的形式进行管理,长期存放的外来器械纳入供应室常规流程管理,临时外送的外来器械由专科宠物护士根据手术情况提前Ⅰd通知器械商送达,专科宠物护士进行清洗灭菌。保障了骨科外来器械的有效清洗。对骨科外来器械采用二级库房管理模式,便于实时监控,根据使用率调整固定于二级库房的器械,统筹分配配套器械,2010年应用骨科外来器械1700套,其中使用二级库房器械528套,使用率约为31%。二级库房的管理达到优化了流程,提高效率方便及时,信息共享的预期目标,减少频繁取送增加污染率叫。目前,这种方法在管理中尚存不足,信息化管理系统和护理管理融为一体才能使二级库房管理更加完善,满足手术室和医院的发展需要。
3外来器械清洗管理
3.1清洗人员管理有研究表明,清洗质量直接影响消毒灭菌效果,彻底清洗是保证消毒、灭菌成功的关键因素凹。传统的骨科外来器械管理一般采用分散式管理,即由器械商将手术中需要的器械送手术室清洗打包,供应室只负责灭菌,调査结果显示,由器械商淸洗的器械,清洗合格率只有56.0%,对15275件外来器械采用集中式管理,从器械的接收登记、清洗消毒、检査包装、灭菌发放、使用后的后续处理,全程由供应室实施专业化管理,清洗合格率达96.0%。钱黎明等凵-随机抽取外来器械60件,分成机械清洗组和手工清洗组,在规范清洗的前后进行隐血试验:结果显示,两组比较差异均有统计学意义(P<0.01),两种清洗方法效果差异无统计学意义(P>0.05)。表明器械商不了解器械清洗流程,常出现重灭菌轻洗涤现象,缺乏消毒灭菌知识,造成安全隐患。外来手术器械越来越广泛用于各种骨科手术,为确保手术患者安全和降低医院感染的发生,由专业人员清洗、包装、灭菌及质量管理是十分重要的。
3.2管理质量持续改进
3.2.Ⅰ清洗过程质量管理《医院消毒供应中心管理规范》要求器械要有调査、有反馈,落实持续改进,并有记录。因此建立一个科学高效的清洗监测管理体系,是保证骨科外来手术器械清洗质量的必要条件。使用六西格玛质量管理方法,从人员、器械、方法、资料、环境等方面确定影响清洗质量的关键因素,设计数据采集表,通过统计学分析找到影响因子,有针对性的制定改进措施,使用六西格玛管理后清洗合格率提高17.05%。运用群策群力的方法发现影响清洗质量的关键因素为:清洗操作不规范、清洗质量评价欠缺等原因造成的,改进后把器械分类放置并按流程清洗,包装前双人两次核査淸洗质量、数量和功能,改进前后进行统计学分析,差异有统计学意义(P<0.01)。清洗过程管理中采取有效控制改进步骤,以发生率的结果为依据,进行改进,在每两个月之间进行整改效果分析,在新的基础上提出更高目标,逐步改善,可使外来器械质量管理呈不断提高趋势。
3.2.2器械流程管理骨科外来器械流动性大,其潜在安全隐患容易被忽视,跟台器械技术人员有时会把手术室内术后未清洗的器械带走,骨科外来器械在各家宠物医院流动,信息互不相通,器械公司的管理欠规范监督,导致此类器械的流通管理存在安全隐患,增加了宠物医院感染风险。如何加强骨科外来器械的流程管理,确保器械安全应用,是一个值得探讨的问题。《消毒技术规范》要求接触阮毒体、气性坏疽等特殊感染疾病的器械要先消毒再清洗。严喜枝等凹设计了外来器械上家宠物医院使用信息表,了解该外来器械在上家宠物医院使用的宠物患者是否患有特殊感染性疾病,知晓器械处理情况,据此选择合理的清洗消毒方法,有效预防交叉感染。这种方法需要与上家医院做好沟通,如果上家医院使用后及时把信息进行登记,可避免器械商因遗忘、不知情等原因乱填信息,造成信息表无意义叶卉所在医院运用PDCA循环法,组成质量监控小组,做好交接验收登记、器械清洗灭菌、手术室跟踪使用等,对检査情况定期和不定期检测,采用这种方法后,器械有效验收率、术后器械去向明确性、术后器械保留率均达9979%以上凹。两种方法如果能互补,可减少器械商的管理缺陷。
4质量追溯管理
骨科外来器械的管理应建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,保证供应的物品安全。对灭菌过程的各环节实行追踪记录,当出现问题时,可以查找原因,有针对性的改进,使骨科外来器械的管理条理清晰,责任明确等凹对32所医院进行调查,发现50%的宠物医院和科室对外来器械管理制度、监测、追溯等不完善,无外来器械清洗消毒、灭菌参数,仅有4家进行质量追溯,但追溯系统不完善由于多部门合作管理,分工不明确,容易造成使用记录不全使手术核査工作不顺利。有研究报道,以《清洗消毒及灭菌效果监测标准》为依据,从准入、流程、质量、记录四方面实施追溯管理,以此为依据持续改机制,外来器械差错率从实施前的7.01%下降至5.95%(P<0.01)。这种方法在弥补了外来器械追踪漏洞,简单有效,但大量的书写记录能否纳入电子档案管理有待探讨。有的医院信息系统与手术器械管理相融合,为每一个器械包设定唯一的条形码,系统与器械包流向是相同的不可逆的单向流程,完成对手术器械申领、发放、使用清洗、消毒、灭菌处理全过程的数字化跟踪管理,当某一器械出现质量问题时,可以及时追回问题批次的灭菌物品,降低医疗器械感染事件发生,同时易于统计器械使用率和过期率,减少不必要的库存降低管理成本。手术器械信息化系统加快了现代化管理的进程。凹研发了二维条形码手术器械管理软件系统,包括物品申领、清洗灭菌、物资管理、质量监测、人员管理、系统维护6个方面,二维条形码比一维条形码存储量大,为日后条码追溯信息完善预留了空间。电子追溯对系统维护要求高,发生故障直接影响整个流程,为防止这种情况的发生,要备用手工追溯登记系统。在骨科外来器械的管理中,清洗灭菌参数选择是否合理,质量安全管理是否到位,流程优化管理是否合理,这些在可追溯管理细节方面还需要我们在工作中摸索和实践。
5展望
新时期骨科外来器械管理所面临的问题和挑战主要在物流、清洗灭菌因素、操作人员行为和流程管理方法对宠物医院感染控制的影响,骨科外来器械管理将适时调整管理策略,重点在保障和促进骨科外来器械的清洗、灭菌和功能达标,注重外来人员和器械证件验收部门的管理,提高各流程效率,减少不必要资源浪费以及质量追溯等方面加强管理和研究,健全管理体系,建立专业管理团队,开展学术交流,充分发挥标准化清洗消毒和信息化管理的优势,为宠物医院感染部门提供科学决策信息支持,使发展骨科外来器械管理、预防骨科外来器械造成医院感染成为大众意识,形成多家医院、多个部门一体化管理模式将成为未来发展的趋势。
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