【知识目标】

　　麻醉术是外科手术的基本技术之一。麻醉可以确保人和动物安全,为顺利完成手术创造良妤的条件。通过认识麻醉的种类及其基本原理,要求掌握局部麻醉的方法、用药;全身麻醉的分期及常用方法;全身麻醉监护的意义及抢救的措施。

　　【技能目标

　　能根据宠物的状况及手术的种类选择适当的麻醉方法;能熟悉各种麻醉药物的药性并能恰当地应用;能规范化地应用各种局部麻醉和全身麻醉方法;能在手术过程中对宠物实施麻醉的监护,并能及时熟练地抢救麻醉意外。

　　【案例导入】

　　(一)基本资料

　　品种:金毛猎犬,年龄:11月龄,性别:雄性,体重:30kg。

　　(二)病史

　　主诉:该犬活泼好动,温顺可爱。于6d前玩耍时误将一个直径为4cm的实心塑料玩具球吞食。2~3d未见异常表现,4d后出现减食,现吃食很少,且每次食后4~6h发生呕吐。口渴喜饮水。排少量软粪,不时有坐卧不安表现。

　　(三)临床检查

　　精神稍差,体温38.8℃、呼吸38次/min、心跳120次/min,触诊胃部敏感、拒按。肠音低沉。胸骨末端两侧内上前方触压,触及一圆硬物有移动性。腹部Ⅹ射线正位透视,发现在胃部靠近幽门区有一圓形阴影加深区。初步诊断为胃内异物,建议胃切开术取出异物。

　　【课前思考题】

　　该犬如果手术取出异物,采取什么方法手术无痛?小动物临床中最常用哪类麻醉方式?常用的局部麻醉药物有哪几类?如果一旦出现麻醉意外应采取何种紧急抢救措施?犬、猫常用的非吸入麻醉药有哪几类,各自有什么特点?为什么要对麻醉动物施行监护?监护的范围和方式是什么?

　　良好的麻醉是使外科手术得以顺利进行的重要环节,因此麻醉是外科手术的基本技术之一。麻醉术的目的在于安全有效的消除手术疼痛,确保人和动物安全,使动物失去反抗能力,为顺利手术创造良好的条件。

　　临床麻醉大体分为3类,即全身麻醉、局部麻醉和电针麻醉。宠物临床上多用全身麻醉,局部麻醉较少用。

　　局部麻醉

　　局部麻醉是借助局部麻醉药选择性地作用于感觉神经纤维或感觉神经末梢,产生暂时的可逆性的感觉消失,从而达到无痛手术的目的。局部麻醉简便、安全,全身生理的干扰轻微,麻醉并发症和后遗症很少,适用范围广。

　　(一)局部麻醉药

　　常用局部麻醉药有盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因和盐酸丁卡因,其特点比较见表1-2。

　　1.盐酸普鲁卡因(奴佛卡因)

　　临床上最常用的局部麻醉药,使用安全,药效迅速,注入组织1~3min即可出现麻醉作用。但药物易被各种组织中的脂酶水解而作用消失,所以作用时间较短,一次量可维持0.5~1h。此外,因本品穿透黏膜能力很弱,故不宜用于表面麻醉。如必须采用作为黏膜麻醉时,则需将溶液浓度提高至5%以上,临床上最多用做浸润麻醉剂,使用药液浓度为0.5%~1%,传导麻醉一般采用2%~5%溶液,脊髓麻醉用2%~3%溶液,关节内麻醉可用4%~5%溶液。

　　为了延长局部麻醉作用的时间,减少出血量并降低因吸收药物过多、过速而引起中毒的可能,在临床应用上,常在本品溶液中按每250~500m加入ImL的0.1%肾上腺素溶液。

　　盐酸普鲁卡因用量过大能产生中毒。中毒时一般症状轻微,短时间内能自行耐过。严重者表现兴奋、狂躁、呼吸困难、脉搏增数、大出汗,甚至惊厥,后期由兴奋转为抑制和呼吸麻痹而死亡。中毒的解救应在兴奋期给以小剂量中枢神经抑制药,同时注意呼吸、循环变化,必要时采用吸氧、强心、输液等措施,如已进入抑制期则不能再用兴奋药解救。

　　2.盐酸利多卡因

　　本品的局部麻醉强度和毒性在1%浓度以下时,与盐酸普鲁卡因相似,但在2%浓度以上时,局部麻醉强度可增强至2倍,并有较强的穿透性和扩散性,作用出现时间快、作用持久,一次用药量可维持Ih以上。本品的毒性较盐酸普鲁卡因稍大,但对组织无刺激性,用于多种局部麻醉方法。

　　用作表面麻醉时,溶液浓度须提高至3%~5%,传导麻醉为2%溶液,浸润麻醉为0.25%~0.5%溶液,硬膜外麻醉为2%溶液。

　　3.盐酸丁卡因

　　本品的局部麻醉作用强,作用迅速,并具有较强的穿透力,常用于表面麻醉。本品的毒性较盐酸普鲁卡因强12~13倍,而麻醉强度则强10.倍。表面麻醉的强度较盐酸可卡因强10倍,而且点眼时不散大瞳孔,不妨碍角膜愈合。因此,近年来在角膜麻醉的应用上已取代了盐酸可卡因,常用浓度为0.5%溶液。

　　本品因毒性大,不适于浸润麻醉。作为鼻、喉、口腔等黏膜表面麻醉,可用1%~2%溶液。

　　(二)局部麻醉的方法

　　1.表面麻醉

　　将药液滴、涂或喷洒于黏膜表面,让药液透过黏膜,使黏膜下感觉神经末梢感觉消失。一般选用穿透力较强的局部麻醉药,如1%~2%盐酸丁卡因(常用于眼部手术)、2%盐酸利多卡因(常用于猫气管插管前的咽喉表面麻醉)等。该方法广泛用于眼、鼻、口腔、阴道黏膜的麻醉。

　　2.浸润麻醉

　　沿手术切口线皮下注射或深部分层注射麻醉药,阻滞神经末梢,称为局部浸润麻醉。常用麻醉剂为0.25%~1%盐酸普鲁卡因溶液。为了防止将麻醉药直接注入血管中产生毒性反应,应该在每次注药前回抽注射器。一般是先将针头插至所需深度,然后边抽退针头,边注入药液。有时在一个刺入点可向相反方向注射两次药液。局部浸润麻醉的方式有多种,如直线浸润、菱形浸润、扇形浸润、基部浸润、分层浸润和锥形浸润等,可根据手术需要选用(各种浸润麻醉示意图见图1-13、图1-14及图1-15)。为了保证深层组织麻醉作用完全,也为了减少单位时间内组织中麻醉药液的过多积聚和吸收,可采用逐层浸润麻醉法。即用低浓度(0.25%)和较大量的麻醉药液浸润层随即切开一层的方法将组织逐层切开。由于这种麻醉药液浓度很小,部分药液随切口流出或在手术过程中被纱布吸走,故使用较大剂量药液也不易引起此外,为了减少药物吸收的毒副作用、延长麻醉时间,常在药物中加入适量0.1%的盐酸肾上腺素.

　　3.传导麻醉

　　将药液注入神经干周围,使该神经干所支配的区域产生麻醉作用,又称神经干阻滞麻醉。其优点是用药量少、麻醉的范围广。常用2%~3%盐酸普鲁卡因或1%~2%盐酸利多卡因溶液,可用于睑神经、臂神经丛等的传导麻醉。

　　(1) 犬眶下神经传导麻醉犬的眶下神经支配同侧所有上齿。进针部位有两种。

　　一是在眶下神经进入眶下管的入口(上颌孔)处,即翼突与腭的凹陷地方。一般犬在眼外角的下方大约2.5cm,在颧骨前方和下颚冠状突后方之间,用5cm长的20号针,对准凹陷处,慢慢刺入,一直到穿过颧骨线为止,然后将针指向上门齿,在3~3.5cm深处会遇到上颌孔。注射2%盐酸普鲁卡因2mL,同侧上齿被麻醉。另外,也可从最后臼齿的后方,用3~4cm长的针进行该神经的传导麻醉。

　　二是通过眶下孔进入眶下管。翻起犬上唇,在背侧到臼齿13处,通过触摸其边沿找到眶下孔。该处正好在唇黏膜折为齿龈的地方,对齿龈常规处理后,将针刺人眶下管内1~2cm,并注射2%盐酸普鲁卡因1~2mL,同侧的门齿、犬齿和1~2臼齿感觉即变迟钝。

　　(2)犬下颌神经传导麻醉

　　①下颌管:下颌管在下颌骨角突的前面,可摸到凹陷。用3cm长的22号针,在下颌的腹侧缘,垂直刺入,其深度1~2cm。在此处注射2%盐酸普鲁卡因溶液2mL,则同侧下颌的牙齿均被麻醉。

　　②颏孔:共有前、中、后3个颏孔,常以中颏孔作为注射点,该孔位于下颌第二前臼齿前面的基部,约在下颌骨背侧与腹侧缘的中间,其孔口用手触摸不到,必须用针尖进行探诊,将针刺入该孔内少许,注射2%盐酸普鲁卡因溶液lmL,则门齿、犬齿和1~2臼齿都受到麻醉。犬的3个颏孔在形态方面有许多变化。另外,两侧下颌间有吻合情况,因此,在给药之后,所有门齿都处于麻醉状态。而给药的同侧其他部位,不发生麻醉作用

　　(3)犬睑神经传导麻醉睑神经是耳睑神经的分支,又是面神经的分支。在颧骨弓的背面最外侧,将1mL麻醉剂注射到皮下lcm深处即可达到麻醉。除了眼睑提肌之外,所有眼睑肌肉都将呈现麻醉。

　　4.脊髓麻醉

　　将局部麻醉药注射到椎管内,阻滞脊神经的传导,使其所支配的区域无痛,称为脊髓麻醉。脊髓麻醉分为硬膜外腔麻醉和蛛网膜下腔麻醉两种。

　　(1) 硬膜外腔麻醉即将局部麻醉药注入硬膜外腔。本法可用于腹后部、尿道直肠或后肢的手术及断趾、断尾等,尤其适用于剖腹产。麻醉部位是最后腰椎与荐椎之间的正中凹陷处,大型犬的断尾可在第一至第二尾椎间实施。选择髂骨突起连线和最后腰椎棘突的交叉点,局部剪毛、消毒,皮肤先小范围麻醉。用4~5cm长的注射针在交叉点上慢慢刺入,在皮下2~4cm深度刺透弓间韧带时,有“扑哧”的感觉。若无此感觉,则是刺到骨上,可拔出针,改变方向重新刺人。如有脊髓液从针头流岀,是刺入蛛网膜下腔所致,把针稍稍拔出至不流出脊髓液的深度即可,注人局部麻醉药,2%盐酸普鲁卡因,0.5mL/kg体重,用于骨折的整复;0.25m/kg体重,用于尾部、阴道、肛门的手术

　　(2)蛛网膜下腔麻醉即将局部麻醉药注人蛛网膜下腔,麻醉脊髓背根和腹根的麻醉方法。腰椎穿刺点位于腰荐结合最凹陷处。腰椎穿刺时,针头经过的层次分别为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带时会出现第一个阻力减退感觉。继续缓慢推进针头,待针头穿过硬脊膜和蛛网膜时,可出现穿刺过程中的第二个阻力减退感觉。拔下针栓,即见有脑脊液从针孔中流出。当判定穿刺正确后,接以吸有2%盐酸普鲁卡因的注射器,缓慢注入5~10mL,然后再回吸脑脊液,若能畅通抽出,针头可一起拔下。经3~10min,便可进行腹部、会阴、四肢及尾部所有手术。

　　(3)脊髓麻醉的注意事项要注意注射药液的温度和注射速度。一次快速注入大量冷药液可引起呼吸紧迫、角弓反张或猝倒等严重反应。注入大量药液时要保持动物前高后低的体位,防止药液向前扩散,阻滞胸段的交感神经,使血管扩张,血压下降;或阻滞胸部神经引起呼吸困难或窒息。此外,还应该注意到侧卧保定的动物,其下侧的麻醉效果往往较上侧为好。脊髓麻醉,尤其是蛛网膜下腔麻醉,要求严密消毒,否则有可能引起脑脊髓的感染。进针操作要谨慎,防止损伤脊髓,导致尾麻痹或截瘫等后遗症。